Das Sozialgericht Heilbronn hat mit Urteil vom 19. März 2013 (Az.: S 11 KR 1878/11) entschieden, dass ein gesetzlicher Krankenversicherer, der seine Dienste privat abrechnet, dazu verpflichtet ist, die Kosten der privatärztlichen Behandlung zu übernehmen, wenn eine medizinisch notwendige Operation nur von einem Arzt durchgeführt wird.
Geklagt hatte ein 30-jähriger Zimmermann, der sich einer komplizierten Kniegelenksoperation unterzogen hatte. Bei diesem Eingriff musste u. a. eine Sehne erneuert werden. Anders als allgemein üblich wurde hierfür nicht eine körpereigene Sehne, sondern eine Spendersehne benötigt. Diese äußerst selten durchgeführte Art der Operation wurde ausschließlich von dem darauf spezialisierten Chefarzt der Klinik durchgeführt, welcher den Eingriff jedoch nur nach Unterzeichnung eines privatärztlichen Behandlungsvertrages durchführen wollte. In seiner Not unterschrieb der Kläger.
Nach beendeter Operation zahlte die Krankenkasse des Klägers der Klinik zwar eine Fallkostenpauschale. Die von ihm bezahlte Chefarztrechnung in Höhe von 1350 € wollte die Kasse jedoch nicht übernehmen.
Die Richter des Heilbronner Sozialgerichts gaben der Klage des Versicherten in vollem Umfang statt.
Die Beweisaufnahme ergab, dass es keine Alternativen zu der komplizierten Operation gab. Selbst der Medizinische Dienst der Krankenkasse war zu dem Ergebnis gekommen, dass dem Kläger aufgrund der Komplexität der Schädigung eine Spendersehne implantiert werden musste.
Deswegen hat der Kläger ein Recht darauf, dass ihm die von ihm verauslagten Kosten für die Behandlung durch den Chefarzt erstattet werden. Eine derartige Operation ist nicht teilbar zwischen privatärztlich abzurechnenden Mehrkosten für eine Spendersehne und einer über die Fallkostenpauschale abzurechnenden Standard-Operation ohne Verwendung einer derartigen Sehne.
Rechtsgrundlage für den Leistungsanspruch des Klägers bildet demnach § 13 Absatz 3 SGB V, in dem es heißt: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war."
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